관상동맥 질환(심근경색, 협심증) 진단방법은?
급성 심근경색증, 협심증을 포함한 관상동맥질환은 대개 빠른 진단과 치료를 필요로 합니다.
일단 전형적인 흉통이 반복되면 전문의를 찾아 증상을 말하고 적절한 검사를 받아야 합니다. 가장 기본적인 선별검사로는 심전도와 콜레스테롤 검사, 심근효소 검사등이 있습니다. 특히 이들 검사를 통해 급성 관상동맥 증후군을 감별하는 것은 매우 중요합니다. 만약 전형적인 흉통과 더불어 심근효소 수치의 상승 및 심전도상의 전형적인 ST 분절 상승을 보인다면 ST 분절 상승 급성 심근경색증으로 즉각적인 혈관개통술이 필요합니다. 흉통과 심근효소 수치의 상승은 있지만 ST 분절 상승이 없는 비ST 분절 상승 심근경색증이나 불안정형 협심증 역시 즉각적인 입원 및 치료가 반드시 필요합니다. 만약 안정형 협심증이 의심될 때는 운동부하 검사, 24시간 Holter 검사, 안정시 및 운동시(혹은 약물부하) 심장초음파 검사 등을 이용하여 진단하게 됩니다.
최근에는 심장 CT검사를 통해 관상동맥의 영상을 얻어 협착부위의 진단율을 높이고 있습니다.
다음의 검사 방법으로 진단이 가능합니다.
신체검진
흉부 X-선 검사
심전도
혈액검사
심장초음파
운동부하검사
관상동맥 조영술
기타 검사
진단은 대개 부정맥의 기원이 되는 해부학적인 부위와 현상을 설명하는 내용으로 이루어집니다.
예를 들어 심실빈맥(ventricular tachycardia)이라 하면 이는 심율동의 기원이 심실(ventricle)이고 맥박수는 분당 100회 이상이라는 것을 의미한다. 다른 예로 동정지(sinus pause 혹은 sinus arrest)라 하면 동결절(sinus node)의 기능이 정지되었다는 것으로 동결절의 기능에 장애가 있으면 심방을 흥분시킬 수 없으므로 심전도에서는 심방의 전기 신호인 P파가 보이지 않게 된다.
부정맥과 연관될 수 있는 증상들, 즉 두근거림, 호흡곤란, 실신, 어지러움등을 호소하며 외래에 내원하였을 때 부정맥 현상이 심전도로 기록되는 경우도 있으나 내원 당시는 심전도가 정상인 경우가 많고 또한 내원 당시에는 별 증상이 없는 경우도 많다. 증상이 병적인 상태임을 시사하는 특징적인 소견의 하나는 상황에 적합하지 않은 부적절한 맥박이다. 즉 편안히 앉아있는데 갑자기 맥박이 분당 150회 이상으로 빨라진다든지 계단을 오르거나 급하게 뛰어가는데 맥박이 60회라든지 하는 것은 매우 비정상적인 소견으로 대부분 병적인 상태이며 치료가 필요한 경우가 많다. 그러나 긴장을 했거나 감정적으로 스트레스를 많이 받는 상황에서 가슴이 두근거린다든지 수면 중에 서맥이 있다든지 하는 것은 자연스러운 반응으로 그것은 생리적인 반응이지 병적 반응이 아닐 가능성이 많다. 또한 환자가 호소하는 증상을 객관적으로 확인하는 것이 중요하다.
그 외 반드시 확인해야할 것은 부정맥 증상의 심각성이다. 예를 들어 환자가 두근거리는 증상만 있고 실신을 동반하지 않은 경우와 실신이 동반된 경우는 부정맥 증상의 의미가 다르다. 만약 이러한 경우에 부정맥 증상이 심전도로 확인되지 않았다면 전자의 환자는 부정맥 증상을 심전도로 확인하기를 권할 수 있지만 후자의 경우라면 적극적인 검사를 고려해야 하기 때문이다. 또 부정맥 질환의 어려운 점은 환자의 첫 증상이 사망이 될수도 있다는 것이다. 따라서 급사의 고위험군 (급사의 가족력이나 실신등의 증상 동반한 경우, 심전도의 심각한 이상이 발견된 경우, 아주 경쟁적인 운동에 참가하는 운동 선수 등) 인 경우에는 증상이 없더라도 심장에 관련된 정밀검사를 시행하여 위험도를 평가 받고 치료 받는 것이 중요하다.
부정맥 증상이 있을 때 심전도를 시행하는 것은 부정맥 진단에 있어 가장 중요한 것이라 해도 지나치지 않는다. 왜냐하면 증상시의 심전도 소견은 응급 조치 뿐만 아니라 장기적인 대책을 수립할 수 있는 근거가 될 수 있기 때문이다. 심전도를 기록할 때는 가능한 12 유도 심전도를 다 기록하는 것이 좋은데 각 파형의 분석이나 부정맥의 감별 진단시 12 유도 심전도가 결정적인 도움이 되기 때문이다. 내원 당시 부정맥 현상이 기록되지 않았더라도 안정시 심전도의 소견을 잘 관찰하여 long QT 증후군이나 WPW 증후군과 같이 안정시에도 발현될 수 있는 심전도 이상 소견이 있는지 또한 허혈성 심질환 등의 소견이 있는지를 확인하는 것이 좋다.
반대로 환자는 별 증상을 느끼지 못하는데 심전도에서 부정맥 현상이 발견되는 경우이다. 외래로 내원하는 환자들 중에는 정기 신체검사 혹은 다른 질환의 치료를 위한 검진에서 우연히 발견되는 부정맥으로 의뢰되는 환자들이 적지 않다. 심실조기수축, 심방조기수축, 동성서맥, 우각차단 혹은 좌각차단, 비지속성 심방빈맥, 일도 혹은 2도 방실차단, 그리고 심방세동 등이 주로 의뢰되는 부정맥 현상들이다. 그 외의 부정맥들은 증상이 동반되는 경우가 많다.
부정맥의 진단에서 가장 중요한 것은 심전도입니다. 하지만 환자가 외래에 내원하였을 때 부정맥 현상이 심전도로 기록되는 경우도 있으나 내원 당시는 심전도가 정상인 경우가 많고 또한 내원 당시에는 별 증상이 없는 경우도 많습니다. 따라서 부정맥 증상을 진단하는 과정에서 강조할 것은 모든 질환의 진단에 있어 마찬가지겠으나 병력의 청취(history taking)입니다. 증상이 병적인 상태임을 시사하는 특징적인 소견의 하나는 상황에 적합하지 않은 부적절한(inappropriate) 맥박입니다. 즉 편안히 앉아있는데 갑자기 맥박이 분당 150회 이상으로 빨라진다든지 계단을 오르거나 급하게 뛰어가는데 맥박이 60회라든지 하는 것은 매우 비정상적인 소견으로 대부분 병적인 상태이며 치료가 필요한 경우가 많습니다.
그러나 긴장을 했거나 감정적으로 스트레스를 많이 받는 상황에서 가슴이 두근거린다든지 수면 중에 서맥이 있다든지 하는 것은 자연스러운 반응으로 그것은 생리(physiology)이지 병리(pathophysiology)가 아닐 가능성이 많습니다. 또한 환자가 호소하는 증상을 객관적으로 확인하는 것이 중요합니다. 가슴이 두근거린다고 호소하는 환자에게 증상이 있을 때의 맥박수를 확인해 보았는지 물어보면 상당수의 환자가 맥박수가 빨라진 것보다는 맥박이 세게 뛴다고 느끼는 것(pounding beats)을 가슴이 두근거린다고 호소하는 경우가 있습니다. 흔히 실신(syncope)을 했다고 의뢰되는 경우도 자세히 물어보면 실신이 아닌 경우가 많은데 이때도 질문을 구체적으로 해야 알 수 있는 경우가 많습니다. 대개 “정신을 잃었느냐” 하고 물으면 그저 정신을 잃었다고 대답하는 경우가 많기 때문에 정신을 잃었을 때의 상황(장소, 시간, 당시에 하던 일 등)과 실신하기 전 마지막으로 기억할 수 있는 것은 무엇인지, 의식을 회복했을 때 언제부터 기억이 나는지 등의 구체적인 질문이 환자의 증상을 정확히 하는데 도움이 됩니다.병력 청취에 있어 꼭 확인해야할 것은 부정맥 증상의 심각성입니다. 예를 들어 환자가 두근거리는 증상만 있고 실신을 동반하지 않은 경우와 실신이 동반된 경우는 부정맥 증상의 의미가 다릅니다. 만약 이러한 경우에 부정맥 증상이 심전도로 확인되지 않았다면 전자의 환자는 부정맥 증상을 심전도로 확인하기를 권할 수 있지만 후자의 경우라면 적극적인 검사를 고려해야 하기 때문입니다. 세심한 병력 청취 후 중요한 것은 부정맥의 객관적인 증거를 얻는 것입니다. 가장 기본적인 것이 심전도인데 부정맥 발작 당시의(혹은 증상이 있을 때의) 심전도를 얻는 것이 가장 중요합니다. 심전도를 얻는 방법은 일반적인 12 유도 심전도를 포함하여 Holter recorder, 운동부하검사, event recorder등 다양한 방법을 통해 얻을 수 있습니다.
부정맥의 종류에 따라서 치료가 불필요한 경우부터 아주 다양합니다. 서맥의 경우 박동기 삽입, 빈맥의 경우 약물 치료, 전극도자 시술, 삽입형제세동기시술이 필요한 경우도 있습니다.
고혈압 관리는 어떻게 하나요?
자신의 혈압이 높게 측정된 경우 반드시 병원에서 자신의 혈압상태를 정확하게 파악하는 것이 중요합니다. 혈압은 하루 중에도 수시로 변하기 때문에 안정된 상태에서(5분 이상 앉아서) 2회 이상 측정된 수치를 기준으로 판단하게 됩니다. 하지만 혈압이 상승되는 경우나 혈압이 간헐적으로 상승하는 경우 또는 그 동안 복용하던 혈압약으로 혈압 조절이 안될 때에는 정확한 혈압 평가를 위하여 24시간 혈압을 측정하는 것이 좋습니다.
고혈압 외에 동맥경화증을 일으키는 다른 질환이 동반되어 있는지를 검사 . 우선 병력 청취를 통해 흡연력과 가족력상 고혈압에 의한 뇌졸중 및 심장질환의 있는지를 확인하게 되며 키와 몸무게 복부둘레를 측정하여 비만여부를 확인하며 혈액 검사를 통하여 당뇨와 고지혈증의 유무를 확인하며 간기능 검사를 통하여 비만에 의한 지방간등으로 간손상이 있는지도 알아봅니다.
고콜레스테롤증(고지혈증)은 지질이상혈증이라고 하며, 혈액중의 지방의 양이 정상수치보다 많은 상태를 말합니다. 이러한 지방이 혈관벽에 쌓이게 되면서 시간이 지나면 그 지방덩어리는 동맥의 내경을 좁게 하고 혈류를 차단하는 죽상경화증 이라고 불리는 상황을 유발하게 됩니다, 이는 협심증, 심근경색증, 뇌졸중등을 일으키게 됩니다. 고지혈증은 자각증상이 없기 때문에 20세 이상의 성인은 최소한 5년에 한번씩 혈액검사로 수치를 알아보기를 권장합니다.